dojehist

PROPEDOTIK
Pediatrik Oyku Alma ve Fizik Muayene
GENEL GÖRÜNÜM VE DURUM, BAŞ-BOYUN MUAYENESİ
GENEL GÖRÜNÜM: Genel görünümün değerlendirilmesi hastanın zeka düzeyi, hastalığın ciddiyeti, psikolojik bozuklukların varlığı, beslenme durumu açısından bilgi verebilir.
Muayene sırasında neşeli olan, kooperasyon kurulabilen çocuk ya çok az hastadır veya sağlamdır. Akut hastalık durumunda endişeli, kronik hastalık durumunda mutsuz yüz görünümü vardır. Çocuk sessiz yatıyor, hareketsiz ve gözler bir noktaya dikilmişse ağır hastalığın bir belirtisi olabilir. Adenoid hipertrofili (geniz eti olan) çocukların yüzü anlamsız, ağzı açıktır ve nazal konuşması vardır ve fonetiği bozuk olabilir. Hipoaktif ve kalın sesle ağlama hipotiroidiye, tiz ve uzun süreli ağlama Santral Sinir Sistemi hastalıklarına, kuvvetsiz ve husursuz ağlama kronik hastalıklara, tetaniyle birlikte tiz ağlama hipoglisemi-hipokalsemiye bağlı olabilir. İnvaginasyonda bebek sakinken aniden çığlık tarzında kıvranarak ağlar. Kuvvetli ve gürültülü ağlama çocuğun sağlıklı olduğuna işaret eder. Hasta bilincinde değişiklik olabilir. Letarji durumunda ağır uyku durumu varken, stuporda zor cevap alınır ve hemen uykuya dalar, komada ise derinliğine göre ağrılı uyarana amaçsız cevap alınabilir veya hiç cevap alınamaz. Nefesten koku algılanabildiği durumlar şunlardır; uzun süreli açlıkta veya ağır kusmalarda, diabetik ketoasidoz komasında ağızda aseton kokusu alınır, karaciğer komasında idrarda fetor hepatikus kokusu olur. Ağızdan koku gelmesine halitozis denir ve kokulu yiyeceklerle ilgili olabildiği gibi, kötü ağız hijyeninde, aftöz stomatitde, kronik tonsillitde, adenoid vejetasyonda, akciğer apsesinde, bronşiektazide, özefagusa ait divertikülütde, akalazyada, pilor stenozunda, mide-kolon fistülünde görülebilir. Ateşi ve aşırı terlemesi olan hastalarda ekşi ter kokusu alınabilir. Solunum sıkıntısı olan hasta öne eğik oturur pozisyonda yardımcı solunum kaslarını kullanır, siyanotik konjenital kalp hastalıklarında hasta ataklar süresinde çömelme tarzında rahatlayabilir. Dekortikasyon postüründe üst ekstremitelerinde fleksiyon, alt ekstremitelerinde aşırı ekstansiyon görülürken, deserebrasyon postüründe üst ve alt ekstremitelerinde aşırı ekstansiyon görülür. Ağır hasta yenidoğanda ekstremitelerinde normalde olan fleksiyon hakimiyeti kaybolmuş ve ekstansiyon postüründe olabilir. Menenjit, intrakraniyal kanaması olan yenidoğan ve süt çocuklarında baş, gövde ve alt ekstremitelerin aşırı ekstansiyonu ile karakterize opistotonus pozisyonu görülebilir.

BAŞ: Yenidoğanda başın vücuda oran 1/4 iken erişkinde bu oran giderek küçülür ve 1 /8'i bulur. Baş çevresi kaşların üzerinden ve protüberansiya occipitalisten geçirilen mezüra ile ölçülür. Hastanın yaş ve cinsiyetine göre baş çevresinin yüzde 3. persentilin altında olması mikrosefali, 97. persentilin üzerinde olması makrosefali olarak isimlendirilir. Mikrosefali nedenleri; kraniosinostozisde, intrauterine enfeksiyonlarda, perinatal asfikside, serebral disgenezisde, hipoplazide, otozomal resesif geçişli ailevi mikrosefalide görülür. Makrosefali nedenleri; başta hidrosefali (beyin omurilik sıvısının fazla salınması, dolanımında bozukluk, emiliminde yetersizlik ile KİBAS meydana gelmesi sonucu) olmak üzere, ailevi megalosefali (herhangi bir organik bozukluk olmadığı halde ailevi olarak baş çevresi normalin üst sınırlarındadır), subdural effüzyon, hematom, serebral araknoid kistler, depo haskalıklanndan mukopolisakkaridozis - gangliosidoz - Canavan hastalığında beynin büyümesi sonucu, osteogenezis imperfekta ve piknodizostosiste kafa kemiklerinin kalınlaşması sonucu meydana gelir.Dandy-Walker sendromunda hidrosefali+occipital kemikte belirginleşme vardır. Nadir görülen bir anomali olan hidranansefalide kafa kemikleri ve meninksler normal olduğu halde beyin hemisferleri gelişmemiştir. Başa forseps uygulanan, vajinal doğan bebeklerde kafa kemikleri sütürler bölgesinde üst üste gelir (overriding) ve baş ve fontanel küçülür. Sefal hematom ve caput succadeneum saçlı deri lezyonları olup birbirleriyle sıkça karışırlar. Sefal hematom; yenidoğan bebekte doğum travmasına bağlı olarak gelişen periost altı kanamadır, sütür atlamaz, içine su doldurulmuş balona dokunulmuş hissini verir, bastırıldığında gode-iz bırakmaz, 1/4 vakada altta çökme kırığı veya lineer kırık bulunabilir, indirekt hiperbilirubinemi nedeni olabilir, 1 ay içinde rezorbe olur. Caput succadeneum; saçlı deri ve deri altı dokunun ödemi olup sütürleri atlar, bastırıldığında gode-iz bırakır, dokunulduğunda hamur hissi verir, 1 hafta içinde düzelir. Raşitizmde; oksipital bölgenin ve alnın düzleşmesi ile başın dört köşe şekil almasına kaput kuadratum denir, sırt üstü yatan raşitizmli bebeklerde oksipital bölgede düzleşme görülebilir ve o bölgede alopesia areata görülür, frontal bölgede kemiklerin öne doğru belirginleşmesi sonucu olimpian alın oluşabilir, kulak arkası occipital bölgenin palapasyonunda bastırılınca pinpon topunun çökmesi gibi bir hissin alınmasına kraniotabes (miadında yeni doğanlarda ilk 3 ay, prematürelerde ise 5 - 6 ay pozitif fizyolojik olarak bulunur) denir. Kraniotabes patolojik olarak raşitizm, hidrosefali, osteogenezis imperfekta ve A hipervitaminozunda bu aylardan sonra da pozitif alınır. Lakuna kafada diploenin ve iç tabakanın eksik oluşumu sonucu kraniotabestekine benzer bulgu veren bir defekttir. Kafa filminin çekilmesi ile kranioötabesten kolaylıkla ayırtedilebilir. Şütürlerin erken veya geç kapanması başta şekil bozukluklarına neden olabilir. Bunlardan trigonosefali veya üçgen kafa frontal sütürün erken kapanması sonucu frontal bölgenin dar kalması ile meydana gelir. Kule kafa veya oksisefali koronal+lamboid+sagital sütürlerin erken kapanması sonucu kafa sadece anterior frontal bölgede büyüdüğünden meydana gelir. Skafosefali veya kayık kafa sagital sütürün erkenkapanması sonucu meydana gelir. Plagiosefali veya asimetrik kafa koronal sütürün tek taraflı erken kapanması sonucu meydana gelir. Başın ön-arka çapının az olmasına brakisefali, transfers çapının az olmasına doligosefali denir. Başta asimetri; özellikle prematürelerde olmak üzere yenidoğan bebeklerde görülebilir, sütürlerin erken veya sırasız kapanması sonucu gelişebilir, tortikolis olup tedavi edilmeyen çocuklarda gelişebilir, baştaki orta hat defektleri de şekil bozukluklarına neden olabilir. Orta hat defektlerinde içinde beyin dokusu olduğunda ensefalosel, sadece beyin zarları olduğunda meningosel adı verilir. Başın perküsyonunda fontanel ve sütürler açıksa çatlak testi sesinin alınması normaldir, fontanel ve sütürlerin kapalı olduğu büyük çocuklarda bu sesin alınması kafatası kırıklarına-KİBAS sonucu sütürlerin açılmasına işaret edebilir ve Maceween işareti olarak bilinir. Maksiller ve frontal bölgelerin perküsyonunda hassas olması (Walleks hassasiyeti) sinüzitin belirtisi olabilir. Başın oskültasyonunda duyulan üfürüm; AV fistüllerde, anevrizmada, ciddi anemide, ateşli çocuklarda ve tirotoksikozda alınabildiği gibi 3-4 yaşa kadar çocuklarda normal olarak alınabilir. Başın translüminasyonu traş edildikten sonra yapılır ve anensefalide, hidrosefalide, porensefali, Dandy-Walker malformasyonunda (4. Ventrikülün kistik expansiyonu sonucu embriyogenezde 4. Ventrikül tavanı gelişemez ve %90 hastada hidrosefali saptanır ve posterior serebellar vermis ile korpus kallosum agenezi meydana gelir ve hidrosefali şanttan fayda görür) pozitif alınır (0.5 cm'lik refle normaldir. Subdural effüzyon ve subdural higromada lokal olarak pozitif alınabilir. Şekil : Sütür ve fontanellerin görünüşü.

Sütürler kafa kemiklerini birbirinden ayıran fibroz septalar olup 5-6 aya kadar 5-6 mm'yi bulan genişlikte ele gelebilir ve bu yaştan sonra palpe edilemez. Tam kapanma ise adölesan dönemini bulur. KİBAS'ta ve hidrosefalide sütürlerde açılma olabilir. Sütürlerde erken kapanmaya kraniosinostozis denir ve beyinin gelişmesini engelleyerek mikrosefali-MMR'ye mental neden olabilir. Ayrıca serebrumun gelişme bozuklukları da sütürlerde erken kapanmaya neden olabilir. Arka fontanel doğumda genellikle kapalı olup 2 - 3 ay icinde kapanır: Arka fontanelin çap açıklığının doğumda 0.5-1 cm'yi aşması ciddi şekilde konjenital hipotiroidiyi düşündürmelidir. Ön fontanel ortalama 2,5 cm çapında (bazen 4 -5 cm'yi bulur) eşkenar dörtgen şeklindedir. Ön fontanelin kapanması genellikle 9-18 aylar arası olur. Kapanmama veya geç kapanma raşitizm, konjenital hipotiroidi, osteogenezis imperfecta, hidrosefali, Down.şendromu, kIeidokraniyal disostozis ve Hurler sendromunda meydana gelir. Fontanelin dar olması normalde olabileceği gibi, mikrosefalide de olabilir. Fontanel palpasyonu çocuk sakin ve otururken yapılmalıdır. Ön fontanelin kabarıklığı menenjitde, ensefalitde, intrakranial kanamada, tümörlerde, A-hipervitaminozunda, kurşun zehirlenmesinde, kavernöz sinüs trombozunda, KİBAS yapan tüm nedenlerde meydana gelebilir. Ön fontanelin çöküklüğü genellikle dehidratasyonun bir bulgusudur fakat malnütrisyonlu hastalarda da görülebilir. Ön fontanelde pulsasyon normal olarak alınabilir ve pulsasyonda şiddetlenme KİBAS'ta A-V fistüllerde, venöz sinüs trombozunda ve PDA'da görülebilir.
Kafa sallama ve vurma davranışı MMR'li ve emosyonel bozuklukları olan çocuklarda meydana gelebilir. Ağır aort yetmezliği olan hastalar sistolle birlikte başlarını sallarlar (Musset belirtisi). Başını dakikada birkaç kez aşağı-yukarı ve yanlara sallayan çocuklarda spasmus nutans (nistagmus+baş sallama+tortikollis+intrakranial tümör) düşünülmelidir.
Alopesia areata (=Lokal saç dökülmesi) en sık raşitik çocuklarda görülür ve bu çocuklar başlarını huzursuzluktan-başın aşırı terlemesinden yastığa sürterler ve sonuçta oksipital böIgede saçlar dökülür. Alopesia areata ayrıca tinea kapitiste, psikolojik travmalara bağlı ve hırçın çocuklarda saçını yolmaya bağlı görülebilir. Aynca hipervitaminozda, kollajen doku hastalıklarında, deri tümörlerinde, talyum ve arsenik zehirlenmelerinde, radyoterapi ve antimetabolitlerin uygulanmasından sonra alopesi görülebilir. Anhidrotik ektodermal displazide saçlar ya hiç yoktur, ya da seyrektir. Malnütrisyonun kwashiorker tipinde saçlar seyrek, cansız, kolay kırılır olup kızılımsı renktedir. Kronik malnütrisyonda saçlarda normal ve dispigmente alanlar (normal ve beslenme bozukluğu dönemlerine denk gelir) saptanır ve bayrak işareti olarak adlandırılır. Saçların kırılıp dökülmesi tinea kapitis, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm ve anjinosüksinik asidüride görülebilir. Saçlarda görülen lokal hipopigmentasyon altta yatan bir anomaliye işaret edebilir. Turner, Down ve Klippel-Feil sendromunda saç çizgisi düşüktür.
Saçlarda pigmentasyon yokluğuna albinizm denir ve komplet, parsiyel olabilir. Chediak-Higashi sendromunda okülokütanöz albinizm, Cross sendromunda hipopigmentasyon vardır. Wandenburg sendromunda da parsiyel albinizm vardır.
Saçlı deride seboreik dermatitli hastalarda kirli sarı renkte krutlar bulunur ve halk arasında konak olarak adlandırılır. Hidrosefalili çocuklarda saçlı deri gergin, ince, parlak görünümdedir ve yüzeyel venler dolgunlaşmıştır.
Epikantus; üst göz kapağından gözün medial kantusunu kaplayacak şekilde aşağıya uzanan cilt katlantısıdır ve Down sendromunda belirgindir. Hodeolum; göz kapağı kenarlarında bulunan ağrılı, hiperemik ve genellikle üzeri püy dolu kısım içeren şişliklere denir. Şalazyon veya meibomian kisti; göz kapağının bulber yüzündeki ağrısız sert nodüllere denir. Dermatomyozitli hastaların göz kapaklarında hafif ödem, menekşe rengi renk değişikliği ve pullanmayla karakterli dermatit (heliotrop rash) patognomoniktir.

Ödemle seyreden hastalıklarda ödemin saptanabileceği bölgelerden biri de göz kapakları olup en sık nefritlerde ve nefrozlarda olmak üzere sinüzitlerde, allerjik rinitde, konjoktivitde, boğmacada, kızamıkta, EMN'da, trişinoziste, anjionörotik ödemde, kavernöz sinüs trombozunda, vena cava superior sendromunda görülebilir. Orbita travmalarında gözde ödeme ekimozda eşlik eder. Yenidoğan bebekte göze damlatılan gümüş nitrat damlaya bağlı şimik konjoktivit ve ödem saptanabilir. Hipotiroidili çocukların göz kapakları da ödemlidir, fazla ağlayan bebeklerin gözleri ödemlidir. Orbital sellülit gözde ödem+kızarıklık+ağrı+göz hareketlerinde kısıtlılıkla karakterizedir. Embriyonel rabdomyosarkom genellikle orbitanın üst ve medial kısımlarından gelişir ve ilk belirti göz kapaklarında şişliktir.

Göz yaşının yokluğu; ağır dehidratasyonlu hastalarda ve familyal disotonomialı vakalrda görülebilir. Ayrıca A-vitamin eksikliğinde bulber konjoktiva kurudur (kseroftalmi) ve temporal bölgede belirgin olmak üzere sarı-beyaz renkte, köpük şeklinde lezyonlar (Bitot lekesi) vardır. Epifora; devamlı gözyaşının yanaklar üzerine akması olup nazolakrimal kanalın tıkanıklığında meydana gelir. Medial kantusun hemen alt taraflarında kızarık+şiş+ağrı olması dakriosistit'i düşündürmelidir. Subkonjoktival kanamalar; doğum sonrası normal olarak saptanabilirken boğmacada öksürüğe bağlı olarak görülebilir. Konjoktival solukluk; aneminin önemli bir belirtisidir. Konjoktivit konjoktiva iltihabına denir ve gözde yanma+kızarıklık ve göz kapaklarında çapaklanma gözlenebilir. Kızamık, pertusis, varisella ve Stevens-Johnson sendromunda konjoktivit saptanabilir. Ataksia-telenjiektazili çocuklarda 5-6 yaşlarından sonra konjoktival telenjiektazi saptanır.

Korneal bulanıklık; mukopolisakkaridozlarda (Hurler, Morquio, Scheie, Maroteaux-Lamy), GM1 gangliosidozda, mannosidozda, sistinoziste, konjenital glokomda saptanır. Lensteki opasitelere katarakt denir ve; intrauterin enfeksiyonlarda, herediter (otozomal dominant geçer), galaktozemi, hipoparatiroidi, Lowe sendromu, diabet, homosistinüri, mannosidoz, steroid tedavisine bağlı, travmatik gelişebilir. Lensin subluksasyonu Marfan sendromunda ve homosistinüride meydana gelir.
Yenidoğanın irisi gri, mavi veya grimsi olabilir ve kalıcı renklilik bir yaşına kadar oluşur. Albino çocukların irisleri pembe, soluk mavi veya mat gri renklidir. Down sendromlu çocukların irisinde fırça ucu görünümü (Brushfield lekeleri) vardır. Nörofibromatozisli çocukların irisinde çıplak gözle de farkedilebilen pigmente, depigmente nodüller (Lisch lekeleri) vardır. Kornea limbusunda kahverengi-yeşil renkte halka Wilson hastalığında bulunur (Kayser-Fleischer halkası). Nistagmus gözün ani ve ritmik hareketleri olup; oküler kaynaklıda (kırma kusurları, albinizm, katarakt, ekstraoküler kas zayıflığı, retrolental fibroplazide) pandüler nistagmus görülürken diğer nedenler nörolojik, vestibüler olabilir. Ekzoftalmus göz küresinin öne doğru çıkık olması olup; hipertiroidide, retroorbital apse ve tümörlerde, optik kiazma gliomunda, nöroblastomun orbital metastazında, orbital sarkomda, retinoblastomda gözlenebilir. Göz kürelerinde çöküklük; malnütrisyonda ve dehidratasyonda saptanır.
Miyozis; Horner sendromunda tek taraflı, morfin zehirlenmesi, fosfor zehirlenmesi, diazem uygulanması ile ilişkili olabilirken, midriazis; atropin zehirlenmesinde meydana gelir. Pupilin beyaz renkte olması (lökokori); kataraktta, retrolental fibroplazide, retinoblastomada, primer hipoplastik vitreus persistansında saptanır.
Kronik hastalıklı çocuklarda mutsuz, akut hastalarda ve solunum sıkıntısı olan çocuklarda endişeli ve korkulu yüz ifadesi meydana gelir. Yüzün kaba hatlı olması konjenital hipotiroidide, mukopolisakkaridozlarda, Apert, Carpenter, Down, Larsen ve Zellweger sendromlarında görülebilir. Ayrıca Russel-Silver ve Turner sendromlarında yüz üçgen şeklinde olabilir.
Fasial paralizinin periferik fasial paralizi tipinde o yüz yarısında alın ve göz kasları dahil tututlur ve hasta ıslık çalamaz, dişlerini göstermesi istendiğinde paralizinin olduğu tarafta nazolabial sulkus silinir, o tarafta alnını kırıştıramaz ve gözünü sıkıca kapatamaz. Peri ferik fasial paralizi başta orta kulak ittihapları olmak üzere, travma, uzun süre soğuğa maruz kalma ve viral enfeksiyonlara bağlı olabilir. Santral tip fasial paralizi ise santral sinir sistemi lezyonlannda görülür. Felç alın ve göz kaslarında yoktur. Tedavi edilmeyen tortikolis vakalannda yüzde asimetri gelişebilir. Fasies mitrale mitral darlıklı hastaların yanaklarındaki eriteme denilirken, homosistinürili hastalarda yanaklardaki hiperemiye malar flush denir.
Chvostek işareti; 5 yaş altı çocuklardaki hipokalsemide fasial sinir uyarım eşiğinin düşmesine bağlı olarak parmakla kulak önünde zigomatik kemiğin altı perküte edilirdiğinde orbikularis okuli ve orbikularis oris kaslanndaki kasılmaya denir. Mikrognati, yani mandibula hipoplazisi Pierre-Robin, Treacher-Collins, Franceshetti-Klein, Hallermann-Streiff, fetal alkol, Rubinstein Taybi, trizomi-13-18 sendromlarında görülür. Romatoid artrit de çocuktarda mandibular hipoplaziye neden olabilir. Prognatizm mandibulanın büyümesi ve daha betirginleşmesi olup akromegalide, Crouzon hastalığında ve kondrodistrofilerde görülür. İnfantil kortikal hiperosteozis veya diğer adıyla Goldenhar sendromunda mandibula üzerinde tek taraflı yumuşak doku şişliği görülür. Ayrıca eosinofilik granülomada, Burkitt lenfomada, Ewing sarkomunda, osteojenik sarkomda, dev hücreli tümörde ve osteomyelitte mandibulada şişlik görülür. Hastanın ağızını kapatma güçlüğü temporomandibular eklem çıkıklannda gözlenirken, açmada güçlük yani trismus tetanoz, ensefalit, beyin tümörleri ve tiazin zehirlenmelerinde gözlenir. Parotis bezlerinde şişlik; temelde kabakulakta şişerken ayrıca submandibular-Anterior-servikal-preauriküler lenfadenitte, supuratif parotitde, recürren parotitde (enfeksiyon, iodit ve fenotiazinlere karşı gelişen allerjik reaxiyonla gelişebilir), parotise ait taşlarda,coxachie virüs, parainfluenza 3 virüs enfeksiyonlarında, parotis hemanjiomu-lenfanjiomunda, lösemide, tümöral infliltrasyonda, sarkoidozda, Mikulicz sendromunda, diabetes mellitusta meydana gelebilir. Parotisin şişmesi mandibula altından başlayıp yüze doğru yayılır, mandibula açısını siler, kulak lobunu yukarı-dışa iter ve şişlik 10 gün kadar devam eder ve Stenon kanal ağzı ödemli-hiperemiktir. Pirulan parotitiste parotis üzeri deride hassasiyet-kızarıklık-lokal ısı artımı vardır ve parotis üzerine bası yapıldığında Stenon kanalından püy gelir. Mikulicz sendromu tüberküloz, lenfoma, lösemi gibi malignensilerde parotis bezi ile birlikte lakrimal ve submandibular bezlerde şişme görülmesidir. Submandibular tükrük bezleri normalde palpe edilemez fakat kabakulakta, kistik fibroziste, taşta, enfeksiyonda, gingivitde ve mikoplazma enfeksiyonlarında şişerek palpe edilebilirler. Boyun kısalığı; Klippel-Feil, Turner, Noonan, Hunter, Hurler ve Goldenhar sendromlarında, konjenital hipotiroidide, konjenital kondrodistrofia kalsifikansta, bilateral Sprengel deformitesinde, platibasia ve pitergium kollide görülebilir. Tortikolis; boynun bir tarafa eğrilmesi olup, konjenital tortikolis doğumda sternokleidomastoid kas içine kanama ve sonuçta fibrozis ile meydana gelir. Ayrıca labrintit ataklarında ara ara, posterior fossa tümörlerinde (özellikle serebellar hemisferlerde) tümör tarafına, strabismuslu çocuklarda görüntüyü teke indirmek için, servikal adenitler-peritonsiller ve retro farengeal apselerde-servikal pot'da kas spazmı ile oluşan ağrıyı azaltmak için, farenjit ve atlantoaksiyel eklemin subtüksasyonunda tortikolis oluşabilir. Ağır üst solunum yolu enfeksiyonunda ve difteride boyunda gode bırakmayan ödem olabilir. Yele boyun boyunun alt kısmında yele şeklinde deri kıvrımının olması olup, Klippel-Feil, Noonan, Turner, XXXX ve Zelweger sendromlarında görülür.
Lenf nodları submandibular, sublingual, sub oksipital ve anterior servikal olarak palpe edilmelidir ve özellikle 1 cm'i geçen boyutlar anlamlıdır inguinalde ise 1.5-2 1 cm'i geçen boyutlar anlamlıdır. Bilateral servikal lenfadenopati üst solunum yolu enfeksiyonunu, birkaç izole-paket tarzında-servikal lenf adenopati Hodgkin hastalığı, diğer lenfomalar ve tüberküloz düşünülmelidir.
Tiroglossal kist boyunun ön tarafında, fazla mobil olmayan, üzeri düz, sert kıvamda, yuvarlak veya oval bir kitledir. Enfekte değilse ağrısızdır. Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu ile şiş ve ağrılı olabilir. Orta hatta gelişen dermoid ve sabase kistlerle tiroglossal kist karışabilir. Tiroglossal kist deri altındaki yapılara yapışık olmadığı halde, digerleri deriye yapışıktır. Bronşia! yarık kisti ve sinüs 1. bronşial yarık anomalisi olarak oluşur ve üzeri düz, sert ve sternokleidomastoid kasın ön kısmında palpe edilir.
Kistik higroma genellikle klavikulanın hemen üstünde olmak üzere boyunun herhangi bir yerinde bulunabilen, yumşak, sınırları belirgin olmayan lenfatik bir oluşumdur. Doğumda oldukça büyüktür ve çevreye yayılabilir.
Boyunda lenfanjiom, hemanjiom, lipomlar kitle oluşturabilirler. Horner sendromuyla birlikte boyunda ağrısız kitle servikal ganglionlarda gelişen nöroblastoma ve rabdomyosarkoma sonucu olabilir.
Venöz pulsasyonlar KKY, konstrüktif perikardit, mediastinel kitleler, pnömomediastinumda görülür. Karotid arterlerde pulsasyon aort yetmezliği, aort koarktasyonu ve PDA'da görülebilir. Suprasternal çentikteki üfürüm duyulması aort koarktasyonu ve stenozunda ve pulmoner stenozda olur ve PDA'da devamlı tarzda üfürüm görülebilir.
Palpasyonla trakeanin pozisyonuna bakılır ve bir yana deviasyonu ateleklazi, yabancı cisim aspirasyonu, effüzyon ve bu bölgelerdeki tümör baskısına bağlı olabilir.
Yenidoğan guatrı tiroid bezinde yaygın veya nodüler yumuşak büyüme ile karakterizedir ve fazla büyüme varsa solunum güçlüğü ve ses kısıklığı yapabilir. Basit veva endemik guatr daha çok adölesan döneminde görülür ve yumşak-üzeri düz büyüme görülür. Tril ve dinlemekle üfürüm duyulabilir. Hipertroidide tiroid bezi düz-difüz büyümüştür ve dinlemekle üfürüm duyulabilir. Tiroidin nodüler büyümesi maligniteyi gösterebilir. Hashimato tiroiditi genellikle kızlarda görülür ve hasta lokal bası-yutma güçlüğünden yakınır ve tiroid hassas değildir, yaygın granüler veya lobüler büyüme vardır ve tiroid sert olarak ele gelir.
Böyunun muayenesi sırasında ense sertliğine de bakılmalı ve gerçekten ense sertliği varsa menenjit, aseptik menenjit, ensefalit, intrakranial kanamalar-tümör-apseler, poliomyelit, infantil Gaucher hastalığı, fenotiazin zehirlenmesi, Behçet hastalığı ve meninjismus yapan nedenlerde meydana gelir. Meninjismus Santral Sinir Sistemi dışı nedenlerle meningeal bulguların ortaya çıkmasıdır (kriptik tonsillit, otit, üst lob pnömonisi, peritonit). Tetanozda gittikçe artan şiddette ense sertliği görülür. Opistotonus boynun hiperekstansiyonda tutulmasıdır ve tetanoz, menenjit, ensefalit, intrakranial kanama, anoksi, kernikterus, Tay-Sachs hastalığı, glutarik asidüri ve kuduzda görülür.

__________________

| Üye İmzalarını Görmek İçin Buraya Tıklayarak Kayıt Olabilirsiniz. |

dojehist

GÖĞÜS MUAYENESİ: PRİMUM NON NOCERE: ÖNCE ZARAR VERME
Manibrium sterni ile korpus sterninin birleştiği yerde oluşan Ludwig açısının her iki yanında 2. kosta bulunur. Ayrıca klavikulanın altına denk gelen kosta aralığı 2. kosta aralığıdır. Arkada skapula altına denk gelen kosta aralığı 7. Kosta aralığıdır. Akciğer alt sınırı önde 6., yanda 8. ve arkada 10. kostadır.
Respirasyonlar
İnfantlıktaki solunum abdominal veya diafragmatiktir. Torasik respiratuar komponent abdominal distansiyon veya hastalık olmadığı sürece pulmoner bir hastalığı düşündürür. Torasik tipte respirasyon çocuk 7 ile 8 yaşına geldiğinde tam belirgin olur. Ful term yenidoğanda respirasyon hızı uyanıkken 45/dk., uyurken 35/dk’dır. Prematürlerde daha yüksektir ve 70 ile 80’e kadar çıkabilir. Bu sebeple gerçek respirasyon hızına uyurken bakılmalıdır. 1 yaşında 30/dk., okul öncesi dönemde 20-25/dk, 10 yaşında 20/dk.dır.
Periyodik solunum; siyanoz olmaksızın 10 (5-10) saniyeye kadar uzayan (apnelerin, kısa respirasyon aralıklarının) görüldüğü, uyku sırasında normal ınfantlarda görülen solunum. Özellikle prematür infantlarda hayatın ilk haftalarında görülür.
Hızlı solunum; pulmoner infeksiyonlarda, paroksismal atrial taşikardide, myokarditiste, konjestif kalp yetmezliğinde, neonatal narkotik kesilmede, menenjitiste, ateşte, ağrıda, ciddi anemide, metabolik asidozda, hiperamonemide, şokta ve akut anksiyetede görülür. Uykuda 50-100 arası takipne sol kalp yetmezliğinin ilk bulgusudur. Abdominal distansiyon infantlarda respiratuar güçlüğün en önemli sebebidir. Peritonitiste respirasyon esas olarak torasiktir ve hızlıdır. Benzil alkol zehirlenmesi prematürlerde gasping respirasyona sebsp olur. Salisilat intoksikasyonu respiratuar hızı artırır. Kusssmaul solunumda derin respiratuar hareketler vardır, aksesuar respiratuar kaslar kullanılır, metabolik asidoz nedeni ile meydana gelir. Diabetik keto asidozda, salsilizmde, renal yetmezlik, doğuştan metabolik bozukluklarda, laktik asidoziste ve Rey’e sendromunda görülür.
Cheyne-Stokes solunumu: Tidal volüm derinlğinde artma, azalma ve apne ile giden konjestif kalp yetmezliği, cerebral travma ve intrakraniyal kanama, intrakranial basınç artması (menenjit, beyin ödemi) durumlarında meydana gelir. Genellikle prognozun kötü olduğunu gösteren solunum tipidir.
Biot solunumu: İrregüler derinlikte bir veya birkaç solunum ve bunlar arasında apneik periyotlardan oluşur. Ciddi beyin hasarında olur.

Stridor: üst solunum yolunda daralma yapan durumlarda meydana gelen ve düdük gibi bir sesin duyulduğu durumdur. Süt çocuklarında özellikle laringeal web veya laringomalazide meydana gelir. Ayrıca komadaki hastalarda damak tonüsünün azalmasıyla veya tükrük birikmesitle meydana gelir.
İnterkostal ve diafragmatik paraliziler olabilir. İnterkostalların paralizisinde nefes verebilir, ama nefes alamaz. Diafragmatik tutulumda bunun tersi olur. İnterkostal kasların paralizisinde inspiryumda abdomende anormal genişleme olur. İntercostal kasların paralizisinde: inspiryum yapamaz,expiryum yapar.
Diafragma kasların paralizisinde:inspiryum yapar, expiryum yapamaz. Diafragmada paralizi varsa inspiryumda göğüs genişler. Karnın üst kısmında retraksiyon olur. Guillian Bare sendromunda solunum sıkıntısı olur. Korea’lı hastalarda paradoksal respirasyon vardır. Burada derin inspiryumun başlangıcında abdominal expansiyon yerine retraksiyon vardır (Czerny’s sign). Spastik serebral palside rsepiratuar kasların inkoordinasyonu sebebi ile respiratuar güçlük, süre ve amplitüdde irregülerite görülür.
Retraksiyonlar ve bombeleşmeler: Eğer akciğerlerin expansiyonu zorlu bir solunum sırasında torasik kafesin zorlu expansiynunun gerisinde kalırsa intratorasik negatif basınç oluşur buna bağlı retraksiyonlar görülür. Yumuşak dokular içeriye çekilir.
Belirgin retraksiyon görülen durumlar: Atelektazi, pnömoni, bronşiolitis, kistik fibrozis, astım, respiratuar traktus obstrüksiyonu (özellikle larengeal). Hafif retraksiyonlar: Küçük süt çocuklarında nazal hava yolu pürülan akıntı ile bloke edildiğinde veya konjenital koanal atrezi durumunda ortaya çıkar. Mandibulanın konjenital hipoplazisinde ve glossoptoziste retraksiyonlar oluşur. Prematürlerde ve bazı term infantlarda diafragma kasıldığında ön göğüs duvarnda ve diafragmanın yapıştığı yerlerde retraksiyonlar olur. İnfantlıkta sternum respirasyon sırasında paradoksiyal hareket gösterir. İnspiryumda içeriye çekilir. Plevral effüzyon fazla ise intercostal kabarma olur. Precordial kabarıklık pnömomediastinumlu veya sağ ventrikül hipertrofili çocuklarda görülür.
Yapısal anomaliler veya değişiklikler:
Kunduracı göğsü (Pectus excavatum): Sternum içe çöküktür. 2. intercostal aralıktan başlar ksifoide doğru daha belirgin hale gelir. Pectus excavatum Marfan ve Noonan send’da görülür.
Lateral funnel (huni, baca) chest: Pectoralis minör ve majör kaslarının yokluğunda olur.
Güvercin göğüs (Pectus Carinatum): Sternum dışarı çıkıktır. Sternumun lateralindeki costo-condral birleşimler vertikal biçimde içe çöküktür. Morquio, Marfan, Noonan ve Schwarf-Jampel send’larında görülür.
Harrison oluğu: Kostal kafesin horizontal çöküklüğüdür. Diafragmanın tutunduğu sternumun alt kısmında orta axiller çizgiye kadar uzanır. Rikets sekelidir.
Fıçı göğsü: Çocuklar normalde daha horizontaldir, sternum dışarı çıkıktır. Astım, kistik fibrozis, bronkopulmoner displazi gibi kr. obst. pulmoner hastalıklar neticesi gelişir.
Cerebro-costo-mandibular send. Multıpl, bilateral posterior costa defektleri, mikrognatia, yarık damak, glossoptozis olur. Raşitik rozary, pec. majör ve minörlerin agenezisi veya hipoplazisi meydana gelir..
Raller: Devamlı olmayan, non-müzikal, çıtırtı veya tıkırtı şeklinde, yumuşak veya sesli, inspiratuar veya expiratuar, akciğerlerdeki sıvıdan geçen havanın tıkırtıları veya hava duvarlarının açılması ile oluşur.
Ronküsler; Devamlı, müzikal, yumuşak veya sesli, genellikle expiratuardır. Hava yolundaki obstrüksiyondan geçen hava tarafından yapılır.
Ronküsler; Sibilan ve sonar olarak, Raller; ince, orta, kaba diye ayrılır.
İnfantlarda solunum sesleri nispeten daha kuvvetli ve haşindir. Bu durum 5-6 yaşa kadar böyle devam eder. Küçük infantlarda expirasyonla inspirasyon arasında fark edilebilir bir aralık olmayabilir. Veziküler solunum sesleri ileri yaştaki çocuklarda hissedilir. İnsprasyon daha kuvvetlidir, yüksek perdedendir. Exprasyona göre daha uzundur. Veziküler ses üst kısımlarda ve axillada en yoğundur.
Suprese olmuş veziküler solunum; Pnömoninin erken döneminde görülür. Azalmış veziküler solunum hidrothoraxta, pnömothoraxta, lober amfizemde, plörezi, atelektazi (bronkus kapalı ise), pulmoner ödem, broşitis ve respiratuar kasların paralizisinde duyulur.
Tübüler solunum; veziküler sesten daha kuvvetli, daha yüksek perdedendir. Expiratuar faz daha uzundur. İnspirasyon ve expirasyon arasında kısa bir aralık olabilir. Pnömoninin konsolidasyon döneminde, tüberrcüloziste, atelektazide (atelektazi alanının bronkusu açık ise), masif perikardial effüzyonda duyulur.
Bronkoveziküler solunum sesleri; infantlarda ve genç çocuklarda parasternal bölgede ve göğüsün üst bölümü üzerinde duyulur. Daha ileri yaştaki çocuklarda manibrium üzerinde ve arkada interscapular alanda duyulur. Bu seste expiratuar ses daha uzundur, daha kuvvetlidir.
Plevral Frodman; deri sürtünme sesi gibidir.
Tubuler ses=bronşial ses=trakeal ses
Perküsyon: Çocuklarda (infantlarda) göğüs duvarının inceliği dolayısı ile bu gruptaki perküzyon bulguları daha ileri yaştaki çocuklardan farklıdır. Üst loblar önde göğüsün üst yarısı, lateralde, üst axilla, arkada üst 1/3 kısımdan muayene edilir. Karaciğer matitesi önde 6. kostanın alt kenarına denk düşer, burdan 4. kostaya kadar uzanır.
Perküsyonda matlık: Lober pnömonide konsolidasyon döneminde, masif atelektaziste, plevral kalınlaşmada, intrathorasik neoplazisi ve diafragmatik hernide alınır. Parçalı atelektazide rezonans bozuktur. Ancak bu durum kompansatuar amfizem ile düzeltilir. Plevral effüzyon, ampiyem veya şilothoraxta perküzyonla matite alınır.
Hiperrezonans: Pnömothoraxta, lober amfizemde, astımda, bronşiolitiste, kistik fibroziste, diyaframatik hernide, bronkopulmoner displazide alınır. Yenidoğanda masif pnömothoraxta transluminasyon alınır.
Vokal fremitus: Göğüs duvarındaki titreşimlerin hissedilmesidir. Akciğerlerde konsolide sahalar bulunduğunda pnömoni, yaygın Tbc ve akciğer infarktüsünde titreşim * (bronş açık olmalı). Plevra boşluğunda sıvı veya hava, plevrada kalınlaşma, büyük bronşlarda kısmi veya tam obstrüksiyon, göğüs duvarında ödem olması halinde ses titreşimleri azalır veya kaybolur.
Memeler: Term infantla 5-6 mm’lik palpable meme dokusu vardır. Erkek ve kız term yenidoğanlarda 2-4.günlerde memeler büyür, birkaç hafta böyle kalabilir. Kolostroma benzer sekresyon gelebilir. Mastitis olabilir. Staph.aureus’la olur. Meme gelişmesi kızlarda sekonder sex karakterlerinin en erken oluşanıdır. Ortalama 8-14,8 yaş arası olur. 8 yaştan önce thelarch prematür, 15 yaştan sonra olursa gecikmiş pubertedir.
Tanner sınıflaması: Stage-I: Preadolesan papilla yüksek, Stage-II: Tomurcuklanma safhası, meme ve papilla her ikisi birlikte az miktarda yükselir. Areolanın boyutu genişler. Stage-III: Memede genişleme ve yükselme artar. Stage-IV: Areola ve papilla seviyesi üzerinde ikinci bir çıkıntı yapacak formu alırlar. Stage-V: Sadece papilla çıkıntılıdır, areola memenin genel konturu içindedir.
Prepubertal periyotta unilateral veya bilateral geçici endüre diskoid şişme olabilir. Adolesan jinekomastisi olabilir. Bu 13-14 yaşlarındaki çocuklarda görülür. Klinifelter sendromunda post pubertal bilateral jinekomasti görülebilir.
Jinekomastinin patolojik sebepleri: Ciddi karaciğer hastalığı, konjenital virilizan adrenal hiperplazi, tirotoksikozis, adrenalin feminizan tümörleri, gerçek hermafrodizm, testisin interstisyel hücre tümörleri, konjenital anorşia, mix gonadal disgenezis, exojen kaynaklı östrojen.
Galaktorrea: Adolesan erkeklerde olur, hipotalamik veya pitiüter tümördür. Bir prolaktinomadır.

__________________

dojehist

NÖROLOJİK MUAYENE
Genel görünüm: Baş şekli, yüz görünümü, obezitesi, malnütrisyonu, istemli el-kol hareketleri, oturuş pozisyonu değerlendirilir.
Bilinç durumu önemlidir.Bilinç kendi ve etrafından haberdar olması ve uyaranlara uygun cevap verebilmesidir. Bilinçli olabilmek için beyin ve beyin sapının bütünlüğü gereklidir. Kooperasyon ve oryantasyon araştırılır. Derin uyku, hafif bilinç kaybı=Letarji ve bunun ağır şekli stupordur. Yarı koma=Ağrılı uyaranlara cevabı vardır. Koma=Hiçbir uyarana cevabı yoktur. Koma SSS travmaları, enfeksiyonları, kanamaları, tümörlerinde; diabetik ketoasidoz, hipoglisemi, hipoksi, renal yetmezlik, Addison hastalığı, hepatik yetmezlik, elektrolit dengesizliği gibi metabolik bozukluklarda; ilaçlar ve diğer maddelerle zehirlenmelerde ve birçok hastalığın terminal devresinde ortaya çıkabilir.
Dekortikasyon rijiditesi=Üst ekstremiteler fleksiyonda, alt ekstremiteler extansiyondadır. Decerebrasyon= Üst ve alt ekstremiteler extansiyondadır
Cilt bulguları: Yüzde adenoma sebaseum tüberosklerozu düşündürür. Yine “Cafe au lait” lekeleri ve pigmente nevüsler nörofibromatozisi düşündürür.
Davranışları: İlişki kurma ve aktivitesi değerlendirilir.
Hiperaktif =akut febril hastalık, hipertiroidi, hipokalsemi, koreası olanlarda meydana gelir.
Hipoaktif=MMR, ağır anemi, ağır amlnütrisyonda meydana gelir. Ağır otizmde başka bir şeyle ilgilenmez. Ailede sorun varsa depresyon olabilir.
Konuşma: Konuşma ve anlama yeteneğine bakılır. Konuşma bozukluğuna afazi denir. Brocca afazisinde konuşma, vernike afazisinde anlama yeteneği bozulur ve anlamsız konuşma olur. Cerebellar ve bulber lezyonda patlar tarz konuşma görülür. Makroglossi özellikle Hipotroidi, Glikojen depo hastalığı ve Back with videman sendromunda görülür.
Okuma yeteneği® mentalitesi normalken okuyamıyorsa disleksi denir. 3 yaşında daire, 4 yaşında kare, 5 yaşında da üçgen çizebilir. Hangi elini aktif kullandığı belirtilmelidir ve 3 yaşında sabitleşir.
Baş muayenesi® Baş çevresi ölçümü, fontanel muayenesi, transillimünasyon, kapanma defektleri açısından yapılır.
1- N. Olfaktorius® Tahriş etmeyen kokular verilir. (Tarçın, nane vb.) Olfactor sulkus tümör ve kafa travmalarında anosmi görülür.
2- N. Optikus® Görme alanı, görme keskinliği, göz dibi muayenesi yapılır. Bir aylık çocuk 8 cm çapında renkli halkayı takip edebilir. 3 aylık çocuk objeye gözünü fikse edebilir ve 180o izleyebilir. Bir yaşında objeleri izler 4 mm çapında beyaz halkayı izler
18 ay® konverjans olur, 2 yaşında görme keskinliği 20/40, 6 yaşında görme keskinliği 20/20 dir. Göz dibinde optik diske bakılabilir. Beyaza yakın sarı ise atrofiden sözedilebilir. Papil ödemde optik disk etrafı silinir ve menenjit ve KİBAS’da görülür. Papil ödemli hastada lumbar ponksiyon yapılırsa serebral herniasyon olabilir. Toksoplazmada retinitis pigmentosa ve taysack hastalığında makulada cherry-spot (kiraz kırmızısı) görülür. doktor hastanın görme alanını değerlendirir.
3- N Okulomotorius ® Pupillaları daraltan lifleri taşır (myozis). dış rectus ve superior oblig dışındaki ekstraoküler kasları innerve eder. Tek taraflı paralizide göz dışa ve hafif aşağıya döner, pupil genişler , midriazis olur, ptosis olur. Işık refleksinin aferent siniri optik, eferent siniri 3. kafa çiftidir. Hasarlı tarafta Direkt IR(-) / In Direkt IR(+) olur.

4-N Trochlearis ® Superior oblig kası innerve eder. Paralizisinde göz addüxion durumunda aşağı içe çevrilemez. ve merdiven inemez, diplopi meydana gelir.
6-N abdusens ® Lateral rektusu innerve eder, gözü aşağı dışa çeker, tek taraflı paralizisinde göz mediale kayar. Kafa içinde en uzun seyrettiğinden KİBAS da öncelikle tutulur.
5-N trigeminus ® Motor ve duyu dalı vardır.
Motor dalı= temperal ve masseter kası innerve eder dişe koparma ve ısırma hareketlerini yaptırır. Tek taraflı paralizide ® ağız paralizili tarafa kayar, 2 taraflı paralizide ® ısıramaz ve ağız açık kalır.
duyu siniri olarak = oftalmik, maxiller ve mandibuler dalı vardır. yüzün temas, ağrı, dokunma duyusunu taşır.
oftalmik dalı kornea reflexinde rol alır. kornea reflexi bükülmüş pamuk ile bakılır. aferent 5-® aferent 7. kafa çiftidir.

7-N fasialis ® Yüzün mimik kaslarını innerve eder, dişlerin gösterilmesi + ıslık çalma hareketlerini yaptırır. Paralizisi periferik veya sentral olabilir. Cerebrum ile pons arası lezyonda central tip paraliziden sözedilir. ve l.motor nöron hasarı vardır. Pons ile Perifer arası lezyonda periferik tip paralizi vardır. 2.motor nöron arazı vardır.
tek taraflı santral tip paralizide alnını kırıştırır, Kaşlarını çatar fakat nazokibial sulkus siliktir. Dişlerini gösterirken ağız sağlam tarafa kayar.
Pesifesik tip paralizide ® Alnını kırıştıramaz ,kaşlarını çatamaz , ıslık çalamaz, gözünü kapatması istenince göz küresi yukarı kayar (Bell fenomeni). Göz yaşı ve tükrük bezine giden Para Sempatik lifleri taşır. Dilin 2/3 ön kısmına giden tat duyusunu taşır.
8-N Akustikus ® Kochlear ve vestibüler olmak üzere iki ayrı fonksiyonu vardır.
Kochlear fonksiyon için işitme keskinliği l metre den fısıltı sesini işitmeye bakılır. tek taraflı işitme kaybı pontoserebellar lezyonu gösterir. Vestibuler fonksiyon için soğuk su klasik testi yapılır ve önce kulak zarının delik olup olmadığına bakılır. Kulak delik ise hava verilir, sağlamsa su verilir. Hasta sırt üstü yatırılır. ve başı 30o kaldırılır. 3-5 ml tuzlu su enjekte edilir. l5-20 saniye sonra karşı tarafa horizontal nistagmus başlar ve bu l-40 dakika devam eder. Hasta karşı tarafa doğru vertigo olduğunu ifade eder. Nistafmus sırasında hasta oturturulursa kulağına su verilen tarafa hasta düşer. Vestibuler hasarda bu olmaz.
9-l0- N Glasso faringeus-N Vagus ® Beraberce farinx hareketlerini ve yutma olayını gerçekleştirirler. Paralizide hastanın yediği burnundan gelir. Tek taraflı paralizide yumuşak damak sağlam tarafa kayar. Öğürme refleksine bakılır. Uvulanın orta hatta olup olmadığına bakılır. 2 taraflı paralizide yumuşak damak aşağı sarkar, ses çıkaramaz nazal konuşma olur. Dilin l/3 arka tat duyusunu taşır.
ll-N asesorius ® Sterno Kleido Mastoid ve trapezius kasını innerve eder. Paralizide omuz düşer ve skapula aşağı-dışa yer değiştirir, hasta sağlam tarafa başını döndüremez.
l2-N Hipoglossus ® Dilin motor innervasyonunu sağlar. Tek taraflı paralizide dil dışarı çıkarılırken hasta tarafa dil kayar.Çift taraflı paralizide dilini dışarı çıkaramaz.
Motor sistem muayenesi® İstemli hareket yapmak için enaz 2 motor nöron sağlam olmalıdır. Piramidal sistem (I. motor nöron) ve periferik sistem (2. motor nöron)’dan oluşur.

1- Kas kuvvetinin değerlendirilmesi: Periferik sinir tutulumunda distal kas zayıflığı, kas hastalığında proximal kas zayıflığı olur. Kas kuvvet değerlendirilmesinde hasta ayak parmaklarında veya topukları üzerinde yürütülerek veya seke seke yürütülerek alt extremitelerde, kollarını uzatarak, elini başına götürerek veya bir objeyi uzanıp alması istenerek üst extremitelerde kuvvet azlığı olup olmadığına bakılır. Yerden veya yattığı yerden kalkması istenerek bel ve sırt kaslarının gücü değerlendirilir. Kas zayıflığı l. ve 2. motor nöron lezyonlarında görülür. Fakat ekstrapyramidal lezyonlarda genellikle yoktur. l.motor nöron arazında üst extremitelerde daha çok ekstensör kaslarda kuvvet kaybı alt extremitelerde ise daha çok flexör kaslarda kuvvet kaybı meydana gelir. Azalmış kas tonüsü 2. motor nöron arazında ve serebellar lezyonlarda meydana gelir.
Daha önce kazanılmış fonksiyonların kaybı Kronik ensafalit ve Unkompanse (Hidrosefali) dejeneratif beyin hastalarında ve beyin tümöründe görülür. Ani fonksiyon kaybı ve göreceli iyileşme serebro-vasküler hastalıklarda meydana gelir. Exaserbasyon ve remisyonlar daha çok demyelinize hastalıklarda görülür.

Serebral palsi yürüyüşü ® Genel de perinatal beyin zedelenmesi ile mg. Ayaklar flexionda bacaklar addüksiyonda, kalçadan iç rotasyonda, dirsek ve el bileği fleksiyonda, kol omuzdan addüksiyonda iken hasta ayak ucunda ve spastik yürürken serebraller ataxik yürüyüşte geniş tabanlı yürürler ve romberg (+) dir.

Spastik yürüyüş: 1. motor nöron lezyonlarında kas tonüsünün artması ile meydana gelir. Olay heriki ekstremiteyi tutarsa yürüme makaslar tarzdadır. Hastanın bir dizi diğerinin önüne gelir.
Alt motor nöron lezyonlarında ise ayağa dorsifleksiyon yaptıran kaslarda zayıflık sonucu düşük ayak (drop foot) meydana gelir. Olay heriki taraflı ise ayak uçlarını sürtmemek için hasta ayaklarını yüksek kaldırır (deve yürüyüşü=steppaj yürüyüş).
Serebellar ataksik yürüyüş geniş tabanlı, hantal ve dengesizdir.

Gowers arazı= Çocuk sırt üstü yatarken, bir yere tutunmadan yerden kalkması istendiğinde yan dönüp kalkma hareketi yaparken elleri ile dizleri üzerine tırmanarak kalkmaya çalışmasıdır. Gluteral ve sırt kaslarının kuvvet azlığının (müsküler distrofi gibi) en erken belirtisidir.

2- Kas kitlesinin değerlendirilmesi: 2. motor nöron arazında kas artrofisi daha belirgindir. Atrofik kasda fasikulasyon varsa lezyon ön boynuz hücrelerindedir. Spastisite üst motor nöron lezyonunu gösterir. Kas kitlesinde azalma (atrofi) en çok ikinci motor nöron lezyonlarında ve periferik sinir sistemi hastalıklarında görülür. Kas kitlesinin hipertrofisi primer kas hastalıklarında veya metabolik kas hastalıklarında (glikojen depo hst) görülebilir.

3- Kas hacminin değerlendirilmesi
4- Kas tonüsünün değerlendirilmesi: Normalde kaslar istirahatte bile tonüse sahiptirler. Buna kas tonüsü denir. Piramidal sistem hasarında kas tonüsü artarken periferal lezyonda azalır. Kas tonüsünün incelenmesinde eklemlerin pasif hareketinde kasın direnci ölçülür. hipotonik çocuk sendromunda kas kuvveti azalmış, hipotonik bebekleri tanımlar. Aşırı hipotoni hafif veya ağır paralizi ile beraber olabilir. Semptomlar intrauterin hayatta doğumda veya süt çocukluğu döneminde ortaya çıkabilir. Ventral süspansiyonda ters U belirtisi meydana gelir. Myastenia gravis ve bazı konjenital myopatilerde pitozis ve yüz kaslarında kuvvet azlığı vardır. Artmış rigidite ise bazal gangliyonlardaki lezyonlarda meydana gelir. Hipotonik çocuk da kurbağa bacağı pozisyonunda yatar ve kollar omuzlardan abdüxion halindedir.

-Opistotonusun devamı ® Hata! Yer imi tanımlanmamış. Menenjitin ileri safhasında, konjenital toxoplazmosisde, mayple şurup urine hastalığında, zehirlenmeler (Fenotiazin, sitriknin)’de meydana gelir.

Cerebellar testler
1- Ardısıra hareketler
2- Parmak burun testi
3- Diz topuk testi
4- Düz çizgi üzerinde yürüme
5- Romberg testi = Vermiste lezyon varsa hasta her iki tarafa yıkılır. Göz kapalı iken dengede duramıyorsa pozisyon bozukluğu yani derin duyuda bozukluk vardır.

İstemsiz hareketler= Bazal gangliyon ve cerebellum lezyonlarında görülür.
1- Tremor ekstremite distalinde görülen hızlı, düzenli, tekrarlayıcı hareketlerdir. Wilson hastalığı, hepathik komada kaba tremor, anksiyete ve tirotoksikozda ince tremor meydana gelir. İntensiyonel tremor cerebellar lezyonlarda meydana gelir. Statik tremor ise parkinsonda ve ensefalitde görülür.
2- Korea ® Düzensiz, sıçrayıcı, ani hareketden meydana gelir. Proksimal kasları tutar ve ARF de meydana gelir.
3- Atetoz ® Yavaş, amaçsız, düzensiz, ondülan ve daha çok hiperekstansiyon şeklinde ortaya çıkan harakatlerdir. Distal kasları tutar. bazal gangliyonu ilgilendiren lezyonlarda meydana gelir. Genellikle korea ile birlikte olup koreatetoz olarak isimlendirilir. Yd dönemindeki hiperbilirubinemiye ve anoksiye bağlı olabileceği gibi ailevi, olabilir, hipotiroidi, hipoparatiroidi ve Wilson hastalığında meydana gelir.
Reflexlerin muayenesi: En önemlilerinden olup burada DTR’lerine bakılır, kasın yapışma yerine vurma ile kasın kontraksiyonu meydana gelir. DTR leri ® 0-alınamıyor, 1- Hipoaktif, 2- Normal, 3- Hiperaktif, 4- Hiperaktif kısa süreli klonus, 5- Hiperaktif devamlı klonus alınır.
Triseps reflex arkı C7-8: Triceps tendona kol semifleksiyonda iken vurulur ve ön kolda extensiyon görülür.
Biseps ve brakio-radial reflex arkı C5-6: Biceps tendona kol semiflexionda iken vurulur, ve fleksion meydana gelir.
, Patella reflex arkı C2-4,Aşil reflex arkı C5, S1-2, Pektoral reflex arkı C5-T1-2’de bulunur.
Reflexlerin hipoaktif olması periferik sinir harabiyetini (2.nöron), hiperaktif olması l. motor nöron harabiyetini gösterir.
DTR’leri azaltan durumlar DTR leri Artıran Durumlar
Guillan Barre sendromu Serebral palsi
Poliomyelit İntrakranial olaylarda.
Serebellum ve bazal ganglion hastalıkları
Periferik nöropatiler (Diabetes mellitus gibi)
Spinal kas zedelenmesinin spinal şok döneminde
Zehirlenmeler

Yüzeysel reflexler: Karın derisi epigastrik--- T8-9, Yukarı abdomen ----Tl0, Aşağı abdomen ---Tll-l2, Kremaster reflexi --- Ll-2, Anal reflexi---- S3

Patolojik Reflexler: Klonus= Gerilen kasda görülen sürekli ritmik harekettir. Hastanın ayağına ani dorsifleksiyon yaptırınca ayakta ileri geri atma tarzında hareket olur. (3-4 normal ve 3-4 üzeri ise l. motor nöron arazı vardır).
1-Babynski reflexi: Ayak topuğundan ucuna doğru çizilince baş parmakta dorsifleksiyon, diğer parmaklarda yelpaze hareketlerinin görülmesidir. 2 yaşa kadar bilateral olmak şartı ile normaldir. Babynskı eşdeğeri feflexler uygulandığında aynı reaksiyonun alınması pozitif kabul edilir.
2-Openhaim reflexi: Tibiadan aşağı doğru sıvazlanır.
3-Gordon reflexi: Baldır adelesi sıkıştırılır.
4-Chaddock reflexi: Dış malleol çevresine sitimulus ile
5-Hoffman reflexi: Orta parmağa uyarı ile başparmağın flexiona gelmesidir.

Menengeal irritasyon bulguları: Ense sertliği, Brudzinski fenomeni (ense ve bacak (kontrlateral de denir) olmak üzere iki subunitden meydana gelir), Kerning belirtisi olmak üzere 3 bulgu yaygın olarak kullanılır. Önemli ve mutlaka akılda tutulması gereken bir FM bulgusudur.
Brudzinski ense ® baş öne eğilirken dizleri flexiona getiriyorsa
Brudzinski bacak veya kontrlateral ® Tek bacağı flexiona getirirken diğer bacağıda flexiona getirmesi.
Kerning belirtisi ® Yatarken her iki bacağı kalçadan ve dizden flexionda iken dizden ekstansiyona getirilirken dirençle karşılaşılması ve belde ağrı. Aynı belirti kalça ve dizden semifleksiyonda, ayak tabanı yerde iken dizden ekstansiyona zorlandığında karşılaşılan direnç ve belde ağrı hissedilmesi olayıdır.
Duyu muayenesi ® Ağrı, Derin duyu ® Vibrasyon, Stereognazis ® Gözü kapalı iken avuç içine konan cismi tanıması, Pozisyon, iki nokta ayırımı gibi testler yapılır.

Yenidoğan Reflexleri: Emme, Arama, Yakalama ve Moro refleksi olmak üzere 4’ü en sık ve pratik olarak kullanılır.
Emme ve Arama refleksi ® Uyanık 4 ay, uyurken 7 aya kadar alınır.
Yakalama refleksi ® Palmar yakalama yd - 6 ay, plantar yakalama yd- l0 ay arası müsbettir.
Moro refleksi ® uyarı ile (ani ses, ensesinden tutarken aniden boşluğa çocuğun başını bırakarak veya her iki elinden tutar ve başın ense kısmını yerden kesmeden çocuğu boşluğa bırakırız) önce kollarını açarak sonra flexiona getirerek cevap verir. 3. ayda kaybolur. yd da alınamıyorsa anoxi -İntrakranial kanama düşünülür. Tek taraflı alınmazsa klavikula kırığı veya brakial plexus zedelenmesi
Yürüme refleksi ® Çocuk ayağı üstüne bastırılınca yürüme hareketi yapar. Yd-6 hafta
Eğilme refleksi ® Yüzü koyun bebekte columna vertebralise uyarı ile açıklığı yukarı bakan kavis alır. Spinal kord lezyonunda kaybolur. 6. aydan sonra kaybolur.
Tonik Boyun Reflexi ® Sırt üstü yatan bebeğin başı birtarafa çevrilirse o taraftaki kol ve bacakta extansiyon, karşı atrafta flexion mg. 2. ayda başlar 6. ayda kaybolur. Olmaması spinal kord lezyonunda ve müsküler distrofide meydana gelir.
Landau reflexi ® Bebeği abdominal bölgeden prone pozisyonda tutulduğunda baş-gövde ve kalça extansiyonda kalır. Baş eğilirse kalça ve gövdede de flexion meydana gelir. 3 ay-24 ayda myg.
Paraşüt reflexi ® Prone pozisyonda destekli iken bebeği bir an boşluğa bıraktığımızda kol-el parmaklarında extansiyon mg. 9 ay-hayat boyu kalır.
Boyun doğrultma reflexi ® Başı döndürdüğümüz tarafa gövde de döner 4-6 ay-24 ayda kaybolur.

__________________

dojehist

Meme başlarından aşağı inen vertikal çizgilerin horizantal çizgileri kesmesiyle karın dokuz kadrana ayrılır. Kadranlar kenarlarda üstten aşağı doğru sağ ve sol hipokondrium, lumbal ve inguinal bölgeler olmak ve ortada epigastrik umblikal ve suprapubik olmak üzere 9 kadrana ayrılır.

İNSPEKSİYON: Karnın şekli: Hasta yatarken karın içeri çökük ve solunum sıkıntısı ile beraberse diafragma hernisi akla gelmelidir. Karın distansiyonu asit, kitle, organomegali veya fazla hava oluşması ile meydana gelir. HSM, hidronefroz, pankreas kistleri organomegaliye örnektir. Peritonit ve paralitik ileusta motilite barsaklarda kaybı ile distansiyon meydana gelir. Wilms tm, nöroblastom, lenfomalar, embriyonal rabdomyosarkom, over kist-tm’leri, barsak duplikasyonları, KC tm’leri, pankreas kistleri, retroperitoneal sarkomlar, teratomlar ve polikistik böbrekler sayılabilir.

Karın hareketleri: Çocuklarda 5-6 yaşından önce abdominal solunum görülür. Diafragma paralizi, peritonit, paralitik ileus ve distansiyonda abdominal sol görülmez. 5-6 yaşından sonra torakal solunum görülür ve olmaması Polio, Guillain Barre sendromuna bağlı interkostal kas paralizisini, kosta kırıklarını, pnömoni, amfizem, plöreziyi düşündürür.
Karında paradoksal hareketler karın kasları veya diafragmanın paralizilerinde meydana gelir. İlk iki ayda epigastrik ve sol hipokondrium bölgesinde soldan sağa doğru barsak peristaltik hareketleri kusma ile beraberse hipertrofik pilor stenozunu düşündürür. Burada 15-25 günlük, devamlı fışkırır tarzda kusması olan çoc’da mutlaka düşünülmelidir. Beslenme aralarında veya bebeğin kusmasından sonra yapılan palapasyonda karın sağ üst kadranında zeytin tanesi şeklinde “olive” adı verilen kitlenin palpe edilmesi tanı koydurucudur.
KARIN DUVARI: Abdominal distansiyon, kalp yetmezliği, peritonit, portal hipertansiyon ve venöz obstrüksiyonlarda yüzeyel karın venleri daha belirgin hale gelirler. Normalde umblikusun altındaki venler yukardan aşağıya, üstündekiler aşagıdan yukarı doğru dolarlar. Vena Cava İnf tıkanıklığında ve portal hipertansiyonda venler alttan yukarı dolarlar ve kollateraller göbekten etrafa yayılır. Kollaterallerin fazla olmasına kaput meduza ismi verilir. Spider nevus ise Kr KC hastalıklarında görülen örümcek şeklinde arterio-venöz fistül olup, ortasına basıldığında dallanmaları solar. Diastazis rekti ise karın distansiyonu ve karın kaslarındaki hipotoni ile rektus kaslarının ayrılarak ksifoid çıkıntıdan umblikusa veya simpisis pubise kadar uzanan kabarıklıktır. Umblikal herni yd döneminde veya aşırı karın distansiyonucu sonucu umblikulustan üzerinde deri olmak üzere barsakların dışarı çıkmasıdır. Yd döneminde umblikal herni hipotiroidi, down send, kondrodistrofililerde sıklıkla karşılaşılır.
Beckwith-Wiedeman sendromu umblikal herni veya omphalosel, makroglossi, alında nevus flammeus, hepatomegal, böbreklerde büyüme ve semptomatik hipoglisemi ile karakterizedir.
PALPASYON: Hekimin elleri soğuk olmamalı, hastanın dizleri fleksiyonda ve başının altında yastık varken daha rahat muayene edilir. Önce yüzeyel palpasyon, parmaklar karına paralel tutularak iç kısımların bastırılması ile yapılır ve hastanın yüz ifadesine dikkat edilir. Hassasiyet o bölgede karın duvarının, peritonun ve organların inflamasyonunu gösterir.
Lokalize olmayan karın ağrısı nedenleri arasında pnömoni, allerjik nedenler, parazitoz, ÜSYE, romatizmal ateş, gastroenteritler, İYE, diabetik ketoasidoz, ÜK, cycle cell anemi, lösemi, kızamık, tüberküloz, peritonit ve diğer enfeksiyonlar sayılabilir.
Sağ üst kadranda hassasiyet hepatit, kolesistit, sağ pyelonefrit, sağ alt pnömoni ve hepatomegali nedenlerine bağlı olabilir.
Sol üst kadranda hassasiyet dalak rüptürü, splenomegali nedeni ile (bakteriyel endokardit, polistemi, lösemi, orak hücreli anemi, malarya) olabilir. Sağ veya sol üst kadranda kıvrandırır tarzda ağrı üretral taşlarda olabilir.
Epigastrik bölgede hassasiyet peptik ulkus, gastrik olabilir. Apendisit başlangıcında görülebilir.
Alt kadranda menstrüasyon ile birlikte hassasiyet salpinjitte görülür. Sağ altta ağrı en çok apendisitte meydana gelir. Ayrıca üreteral taş, İYE, over-testis torsiyonu, salpinjit, gastroenterit, meckel divertikülitinde ve fekal obstrüksiyonlarında karın alt kadranında hassasiyet meydana gelir.

Direkt rebound hassasiyeti karın duvarına parmak uçları ile bastırılıp, aniden geriye çekilmesi sonucu bastırılan yerde geçici ağrı olmasına denir. İndirekt rebound hassasiyeti ise karında başka bir bölgenin bastırılması ve elin aniden çekilmesi sonucu ağrının ilk olarak hassasiyet alınan yerde duyulmasına denir.
Balotman: Asiti olan hastalarda bir eli kitle şüphe edilen yerin arkasına tutarken, diğer elinin parmak uçları ile 2-3 cm’lik derinlik oluşturacak şekilde sert vurular yapar. Kitlenin arkaya gidip gelmesi sonucu balotman hissedilir.
Apendisit: Klasik klinik tabloda erken devrede epigastrik ağrı, bulantı ve kusma görülür. Ağrı daha sonra sağ alt kadrana lokalize olur. Palpasyonla göbek ile sağ krista iliaka anterioru birleştiren hattın 1/3 kısmındaki Mc Burney noktasında hassasiyet, direkt ve indirekt rebound alınır. Apendisitli çocuklar topallayarak yürür, sağ kalça hiperekstansiyona getirilirse ve topukları üzerine hızla düşmesi istenirse sağ alt kadranda ağrı olur.
Peritonit: Apendisit, delici karın travmaları, bağırsak perforasyonları, sepsisin komplikasyonu olarak, salpinks-böbrek-diğer komşu organlardan direkt komşuluk yolu ile gelişen periton iltihabıdır. Büyük çoc’larda toksik tablo, karın kaslarında istemsiz kasılma, sertlik ve yaygın hassasiyet ile karakterizedir. Küçük çoc’larda distansiyon, hafif hassasiyet, karın derisinde ödem ve hiperemi görülebilir. Kusma, beslenme problemleri ve ateş görülebilir. Alt ekstremitelerini fleksiyonda tutma eğilimindedirler.

Karında kitleler: Organomegaliler sonrası en sık Wilms tm ve ikinci sıklıkta nöroblastomdur.
Wilms tümörü orta hattı geçmeyen, sert, düzgün yüzeyli kitle olarak ele gelirken, nöroblastom orta hattı geçen, yumşak, yüzeyi düzensiz kitle olarak ele gelir.
Fibrinöz tüberküloz peritonitte karında multipl tm olarak düşünülen yanıltıcı kitleler palpe edilebilir.

İnvajinasyon: kanlı gayta ile birlikte rahatlık dönemini takiben çoc’ların bacaklarını karnına doğru çekip, tiz sesle ağlaması ile karakterizedir. Muayenede karında sucuk şeklinde kitle ele gelir.
Hepatomegali: KC’in palpasyonda hassas olması viral hepatit, kalp yetmezliğine bağlı konjesyon, KC apseleri, EMN ve diğer hepatit nedenleri sayılabilir.
Postnekrotik sirozda KC sert, yüzeyi nodülerdir. Ayrıca sepsis, brusellozis, amebiazis, sifiliz, sıtma, leişmeniazis, toksoplazmozis, KC apseleri, leptospirozis, histoplazmozis, tbc, kist hidatik gibi enfeksiyöz nedenler hepatomegaliye yol açar.
Kardiyovasküler sebeplerden KKY, konstrüktif perikardit, hepatik ven trombozu gibi nedenler hepatomegaliye yol açar.
Metabolik sebeplerden mukopolisakkaridozlar, lipid-glikojen depo hastalıkları, galaktozemi, Wilson hastalığı, konjenital porfiri, amiloidoz, hemosiderozis, alfa-1-antitripsin hastalığı, kistik fibrozis gibi nedenler hepatomegaliye yol açar.
Neoplastik nedenlerden lösemi, Hodgkin hastalar, lenfomalar, nöroblastom metastazları; hepatoma gibi nedenler hepatomegaliye yol açar.
Safra yolları obstrüksiyonu, travmaya bağlı subkapsüler kanama, hemolitik anemiler, kollajen doku hastalıkları gibi diğer nedenler hepatomegaliye yol açar.
Safra kesesi patolijileri erişkinlere göre daha nadirdir. Akut kolesistitde Murphy işareti önemli olup KC alt kenarı palapasyonla aşırı hassastır ve derin palapasyonla hasta inspiriyumunu yarıda keser.
Böbrekler prematüre ve yd’larda palpe edilebilir. Böbreklerde büyüme yapan en önemli neden hidronefrozdur. Polikistik böbrekte ele gelebilir. Perinefritik apsede ateş, kusma ve böbreğib muayenede ele gelmesi önemlidir. Kostovertebral açıda hassasiyetin olması böbreklerde veya perinefritik bölgedeki inflamasyonu gösterir.
Glob vezikale mesanenin distansiyonu ile meydana gelir. Koma, transvers myelit, Guillain Barra sendromu, SSS patolojileri ve postoperatif dönemde görülebilir.

PERKÜSYON: Perküsyona sternum altından başlanır ve ışınsal tarzda karnın bütün kadranları perküte edilir. Karında perküsyon anında matite alınması altta sıvı veya kitleye işaret eder.
Asit: Karın boşluğunda sıvı toplanmasına denir. Siroz, NS, Tbc peritonit, hipoproteinemiler, over tm’leri, KKY, abdominal drenaj bozukluklarına bağlı olarak gelişebilir. Fazla miktarda sıvı varlığında sırt üstü yatan hastanın karnı kurbağa karnı görünümdedir. Sensasyon de flu ise karındaki sıvının hasta sırtüstü yatarken bir tarafa fiske ile vururken diğer taraftan sıvının dalgalanmasının hissedilmesdir. Burada bir kişi karnın orta kısmına bastırması gerekir.
OSKÜLTASYON: Barsak sesleri 4-5/dk duyulur. AGE, peritonit ve intestinal obstrüksiyonların başında artmıştır. Peritonit ve intestinal obstrüksiyonların sonunda azalır. Ayrıca anestezi almış, paralitik ileus, üremili, miksödemli hastalarda azalmış veya kaybolmuş olabilir.

__________________

dojehist

İMMÜNOLOJİYE GİRİŞ
İmmün sistem vücudun enfeksiyon, otoimmün, hastalıklar ve malignensilere karşı korunmasında işlev görür. Bu korunmanın zararları allerji, otoimmünite ve organ transplantasyonunun rejeksiyonudur. Bağışıklık sistemininin en önemli özelliği çeşitli bakteri, virüs, mantar, parazit ve diğer çeşitli zararlı maddeler içeren çevremizde bizden olanı ve olmayanı ayırabilmesi ve bizden olmayana özgül immün yanıt verebilmesidir.

Antijen = İmmün yanıt oluşturan moleküler parçacıktır.
İmmün yanıt = Antikor yapımının ve T hücrelerinin uyarılmasıdır.
Bazen benzer aj’lerle aynı tepkime meydana gelir. Buna çapraz tepkime denir.
İmmün yanıt oluşturan aj’e immünojen denir.

Aj’nin ak ile ilişkiye girdiği kısma Epitop; antijenik determinant; antijeni belirleyen parça denir.
Aj spesifik hücreler T ve B lenfositlerdir.
Aj nonspesisfik hücreler Monosit-Makrofaj ve PMNL’lerdir.
İmmün sistem 4 bölümden oluşur.
1- Hücresel immünite:T hücreleri tarafından sağlanır.
2- Hümeral immünite: B hücreleri tarafından sağlanır.
3- Fagositik sistem: PMNL’ler ve makrofaj-monosit gibi mononükleer hücreleri tarafından sağlanır.
4- Kompleman sistemi: Enfeksiyona direnci artırır.
Genel Bilgiler: Extrauterin hayatta bağışıklık sisteminin tüm hücreleri kemik iliğindeki çok yönlü çoğalma yeteneğine sahip bir kök hücreden gelişmektedir (Stem cell=ana hücre=Multipotansiyel prekürsör).
1- Bu sistemin en önemli hücreleri olan lenfositler stem cell’den geliştikten sonra T hücreler timusta, B hücreler kemik iliğinde diferansiyasyona uğrarlar. Kemik iliğinin tavuktaki karşılığı “Bursa fabrikus” tur. T hücreleri hücresel immüniteden, B hücreleri hümeral immüniteden sorumludur. Fteal yaşamın erken dönemlerinde kök hücrelerin timusa göçü timozin ve timopoetin gibi hümeral faktörlerle etkilenmektedir. Bu erken timus diferansiyasyonun amacı transplantasyon antijenlerinin (aj) tanımlanması ile immunolojik self’in belirlenmesidir. Timustan ayrılan lenfositler tüm vücuda dağılırlar. Özellikle lenf nodları, dalak, apendix ve intestinal peyer plaklarında T lenfositlere spesifik bölgelere yerleşirler. B lenfositler ise başlangıçta fetal KC’de ve sonra kemik iliğinde farklılaştıktan sonra dolaşıma geçerler. Dalak, lenf bezleri ve diğer sekonder dokularda spesifik bölgelere yerleşirler.
2- Stem cell’den gelişen diğer grup myeloid öncül hücreleridir. Bu gruptan monositler, makrofajlar, nötrofiller, eozinofiller, bazofiller, mast hücreleri ve plateletler farklılaşırlar. Nötrofiller, makrofajlar ve monositler fagositer hücrelerdir. Bu grup hücreler sellüler artıkları, bazı özel maddeleri ve bakterileri fagosite etme yeteneğindedirler.
3- Kompleman sistemi en az 25 immünolojik ve kimyasal olarak farklı plazma proteininden oluşmaktadır. Bu proteinler birbirleriyle, antikorlarla ve hücre membranlarıyla etkileşme özelliğine sahiptirler. Plazma globulin fraksiyonunun yaklaşık %15’ini oluşturan kompleman proteinleri normalde dolaşımda inaktif moleküller olarak bulunurlar. 3 majör fonksiyonu vardır. Klasik kompleman yolun aktivasyonu Aj+Ak ile olur (Aj=bakteri, virüs, tümör hücreleri, eritrosit ve Ak= sadece IgG ve IgM türü). Klasik yolun aktivasyonunda fagositik hücrelerin reseptörlerine tutunarak ve aynı zamanda yok edilmesi amaçlanan bakteriyi kaplayarak fagositozu hızlandırır. C3a ve C5a parçacıkları monosit ve nötrofil kemotaksisini uyarırlar, damar permeabilitesini artırırlar, ve düz kasarı kasarlar. C3b, C4b,C5b ise opsonizasyonu sağlarlar. C5’den C9’a kadar olan kompleman sistemi bir komplex oluşturarak ak’la kaplı hücreleri veya bakteriyi eritirler. Alternan yolun aktivasyonu ise Ak yokluğunda uygun yüzey temasında mg. Fakat Ak alternan yolun aktivasyonunu hızlandırır. Ayrıca degranülasyonla salınan lökosit proteazı, koagülasyon sırasında trombin veya plazmin aktivasyonu ile aktive olabilir. Eğer yüzeylerinde C3b varsa bakterilerin duvarında bulunan teikoik asit, endotoksik lipopolisakkaritler veya özellikle IgA agregatları da alternan yolu aktive edebilir.


Klasik yol Alternan yol
Anaflotoksin


(Aj Ak) C1 C4 C3b Properdin,Faktör B, Faktör D (Aktive yüzey, Lökosit proteazı)
C2


C3 Anaflotoksin, granülositoz yapar, hücresel bağımlı sitotoksisite ve fagositozu artırır.


Anaflotoksin, kemotaksisC5 C6 C7 C8 C9 Sitoliz

I- Hücre, bakteri ve zarflı virüslerde lizis oluşturmak.Hücre membranlarını eritir. Biyolojik olarak etken maddelerin hücre dışına çıkmasını sağlayarak enflamasyon yanıtını yönetir.
II- Hücre, bakteri, mantar, virüs ve diğer aj’ik yapıları opsonize ederek fagositoza hazırlamaktır. Burada yabancı madde yüzeyi spesifik kompleman proteinleri ile kaplanır ve bu parçalar fagositik hücrelerdeki reseptörler aracılığı ile tanınır. Viral enfeksiyonların erken fazında önemlidir.
III- İnflamatuar ve immün cevabın bulgularını düzenleyen peptidlerin oluşturulmasıdır. Bu proteinler inflamasyon bölgesinde vazodilatasyona ve fagositik hücrelerin o bölgeye göçetmesine neden olur.
HÜCRESEL İMMÜNİTE:T hücreleri yüzeylerinde T hücre reseptörleri taşırlar ve Ig sentezleyemezler. Kruyucu etkilerini ya direkt temasla veya diğer hücreleri etkileyerek gösterirler. Makrofajlarla beraber hücresel immüniteden sorumludurlar. Spesifik hücre yüzey proteini veya reseptörü bulundururlar ve buna göre subgruba ayrılırlar. Çoğu T lenfositler CD4 yüzey proteini içerirler (%70). Bu hücreler spesifik lenfokin sekrete ederek B lenfositlerin ve sitotoksik T hücrelerinin fonksiyonlarını düzenlerler. CD4 yüzey proteini taşıyan bu lenfositlere T helper hücreleri denir. %30 kadar T lenfositleri ise CD8 yüzey proteini taşırlar ve T sitotoksik hücreleri denir. T sitotoksik hücreleri viral enfeksiyonlara karşı korumada önemlidir.
Bazı T hücre immün yetmezliğinde T lenfosit sayısı normal olabilir. Burada sıklıkla monositoz, eosinofili ve nötropeni tesbit edilebilir. Göğüs radyogramında tymus varlığı eğerlendirilebilmekle birlikte herzaman kolay değildir. B hücrelerinin aksine T hücreleri yabancı aj’ik yapıları aj sunan hücreler aracılığı ile tanımlar. Özel aj sunan hücreler makrofajlar, B lenfositler gibi hücrelerdir. T lenfositler periferik yaymada tüm lenfositlerin %70’ini oluştururken B lenfositler %10-15’ini ve natürel killer hücreler %10-15’ini oluştururlar. Kemik iliğinde ise T lenfositler tim lenfositlerin %5-10’unu oluştururken B lenfositler %80-90’ını ve natürel killer hücreler %5-10’unu oluştururlar. Matür, fonksiyonel hücreler gibi T lenfositlerde birçok karakteristik yüzey protein taşırlar. Bu yüzey proteinlere “cluster of differentiation= yüzey damgası”nın kısaltılmışı olan CD ismi verilir. Bu CD ismi verilen yüzey proteinleri tüm hematopoietik hücrelerdede bulunur. Örneğin CD3 tüm T lenfositlerde bulunurken CD4 sadece T helper, CD8 T sitotoksik lenfositlerde bulunur. CD8 yüzey proteini içeren sitotoksik T lenfositlerin çoğunluğunun yüzeylerinde yabancı makromolekül bulunduran hücreleri öldürme yeteneği vardır. Mesela virüs ile nefekte hücreleri CD8 yüzey proteini içeren sitotoksik T lenfositleri tanır ve ortadan kaldırarak enfeksiyonun eradike edilmesinde önemli rol oynar.
Aj başlangıçta MHC Class II yüzey proteini taşıyan makrofajlar tarafından alınır. MHC Class II yüzey proteini taşıyan makrofajlar aj’i CD4 yüzey proteini taşıyan T helper hücrelerine sunar. T helper hücreler IL-2 salgılayarak hem T helper hemde T sitotoksik hücreleri uyarır. Ayrıca T helper hücreleri helper faktör salgılayarak B lenfositleride uyarır. B lenfositler uyarılınca memory=hafıza B lenfositlerine dönüşür ve ak salgılarlar. Ayrıca IL-2 ile uyarılan T sitotoksik hücreler MHC Class I yüzey proteini taşıyan mesela virüsle enfekte hücreleri ortadan kaldırır. MHC Class I yüzey proteini (=HLA Class I) tüm somatik hücrelerinde bulunur. MHC Class II yüzey proteini ise makrofajlarda ve B lenfositlerde bulunur. Aj’in T helperlere sunulabilmesi için MHC Class II yüzey proteini gerektirdiğinden Class II restricted (=sınıf 2 sınırlı) T hücreleri denir. T sitotoksik hücreleri ise sadece MHC Class I yüzey proteini taşıyan hücrelerdeki yabancı aj’lere cevap verirler ve bundan dolayı Class I restricted (=sınıf 1 sınırlı) T hücreleri denir.
Natürel Killer (NK) hücreler: T ve B lenfositlerden ayrı lenfosit grubudur. Geniş lenfositler olup sitoplazmasında granüller içerir. Majör görevleri arasında virüs ile enfekte ve tümeral hücreleri yoketmek vardır. Ayrıca IL-2 ve CD16 ile uyarıldığında interferon g , TNFa , GM-CSF ve CSF-1 salgılar. PY’daki lenfositlerin %15’ini oluşturur. Özellikle AC interstisyumunda, intestinal mukozada ve KC’de sık bulunur. T lenfositlerin aksine Timus ve lenf nodunda genellikle bulunmaz. MHC moleküllerine bağlı olmadan tümeral ve virüs ile enfekte hücreleri ortadan kaldırır. IL-2 ile uyarıldığında lenfokin ile uyarılmış öldürme frnksiyonundan sorumludur (lenfokin-activated killer (LAK)). Ayrıca ak ile kaplı hücreleride öldürür (Antibody dependent cell mediated cytotoxicity).
1- T hücre fonksiyonlarına örnek:
a- Bazı viral hastalıklar (Varicella Zoster, Rubeola, CMV, EBV, Yavaş virüs enf)
b- Aside dirençli bakteri olan tbc
c- Mantar enfeksiyonuna karşı
d- Allogreft atılımı
e- Protozoona karşı
f- Greft versus host hastalığı (Greftin bulunduğu konağa karşı)
g- Kontakt dermatit
T hücre fonksiyonlarının değerlendirilmesinde
a- Ailesel öykü
b- Aşı izi
c- PPD’ye cevap
d- Lenfoid doku varlığı
e- Lenfosit varlığı ve sayısı: (Periferik Yaymada 1500/mm3’den fazla olmalıdır)
f- Deri ve mukozada Candida enfeksiyonuna bakılır.
g- Posteroanterior AC grafisinde timus gölgesi ve lateral göğüs filmi
h- Deri testleri (PPD, Candida, Kabakulak)
ı- Koyun eritrositleri ile T lenfositlerinin rozet formasyonu

HUMERAL İMMÜNİTE: B lenfositlerin en önemli özelliği Ig sentezleyebilmeleridir. Uyarılmış B lenfositleri ak salgılayan plazma hücrelerine veya memory=hafıza B lenfositlerine dönüşebilir. Sekrete edilen Ig lere ak adıda verilir ve total serum proteininin %25’ini oluştururlar. Antikorlar, diğer ismiyle Ig’ler serum ve doku sıvılarında bulunan bir grup glikoproteindir. Ak belirli bir aj’e yönelik glikoproteindir, diğer bir deyişle her bir ak bir Ig’dür, fakat her Ig bir ak değildir. Bu Ig’ler toksik proteinlere bağlanarak virüsün konak hücrelerine yapışmasını önler. Ayrıca opsonin görevi yaparak bakterinin fagositozunu kolaylaştırır. Yani B lenfositler aj sunan hücreler olarak ta görev yaparlar. Ayrıca bazı lenfokinler salgılayarak diğer immünolojik olarak önemli hücrelerin aktivite ve gelişmelerini etkilerler. Uyarılmış B lenfositlerin bir kısmının memory=hafıza B lenfositlerine dönüşmesi aj’le ikinci karşılaşmada hızlı ve etkin yanıt oluşturabilme yeteneğini hayat boyu korumamızı sağlamaktadır.
B lenfositler veya plazma hücrelerince salgılanan Ig’ler 5 gruptur (IgG,A,M,E,D). Fetal yaşamda ve infantda başlangıç humeral yanıt primer IgM’dir. Bundan dolayı intrauterin enfeksiyonların tanısında artmış IgM kullanılmaktadır. Daha sonra 1 yaşta IgM, 4 yaşta IgG, 10-14 yaşlarında IgA normal seviyelerine ulaşmaktadır. İmmünoglobulinlerin primer primer görevi aj’i tanımak ve aj’i bağlamaktır. Aj’i tanıma bölgesi aminoterminal ucudur. Variable bölgesi çok değişik sayıda aj’e karşı özgül ak yanıtı verebilme işlevinden sorumludur.




Amino terminal